Mikä vakuutuskassa?
Vakuutuskassa on yleisnimi sosiaaliturvaa täydentäville yhteisvastuullisille kassoille.
Vakuutuskassa myöntää korvausta sairauden, vian tai vamman johdosta tai eroavustusta tai hautausavustusta tai muita sosiaalisen henkilövakuutustoiminnan piiriin kuuluvia avustuksia
Vakuutuskassa ei saa harjoittaa eläkevakuutustoimintaa.
Sairaus-, hautaus- ja eroavustuskassat sekä työpaikka- ja täydennyskassat ovat lain tarkoittamia vakuutuskassoja ja muodostavat yhden sääntelykokonaisuuden.
Erilaisia vakuutuskassoja
Sairauskassalla tarkoitetaan vakuutuskassaa, jonka pääasiallisena tarkoituksena on myöntää korvausta sairauden johdosta. Sairauskassat jaetaan toimintamuotonsa perusteella työpaikkakassoihin ja täydennyskassoihin.
- Työpaikkakassa hoitaa myös Kelan maksamia etuuksia
Kelan suostumuksella työpaikkakassa myöntää kassassa vakuutetuille työntekijöille ja mahdollisesti myös vakuutettujen perheenjäsenille sairausvakuutuslain mukaisia etuuksia.
Lisäksi työpaikkakassa voi myöntää lakisääteisiä etuuksia täydentäviä lisäetuuksia.
- Täydennyskassa maksaa vain sääntöjensä mukaisia korvauksia
Eli täydennyskassa harjoittaa pelkästään lakisääteisiä etuuksia täydentävää lisäetuustoimintaa. Täydennyskassan vakuutetut hakevat sairausvakuutuslain mukaiset korvaukset Kelan toimistosta
Hautaus- ja eroavustuskassa myöntää vakuutetulle kertakorvauksia tietyssä iässä tai eläköityessä tai hautausavustuksena omaisille. Kassa maksaa
- kertakorvauksen vakuutetun jäädessä eläkkeelle tai vakuutetun täytettyä tietyn iän tai
- maksaa hautausavustusta vakuutetun kuolemantapauksen johdosta.
Hautausavustuksia voidaan maksaa myös perheenjäsenille.
Suurimmat hautaus- ja eroavustuskassat löytyvät valtion tai valtion liikelaitosten työntekijöiden ja toimihenkilöiden piiristä. Toiminta rahoitetaan kokonaisuudessaan vakuutetuilta perittävillä jäsenmaksuilla. Kassat rahastoivat vastaisia eroavustuksia silmällä pitäen.
Vakuutuskassalaki (948/2021) määrittelee käsitteet seuraavasti:
1) sairauskassalla tarkoitetaan vakuutuskassaa, joka myöntää korvausta sairauden, vian tai vamman johdosta;
2) työpaikkakassalla tarkoitetaan sairausvakuutuslain (1224/2004) 16 luvun mukaista sairauskassaa, joka voi harjoittaa myös lakisääteisiä etuuksia täydentävää sairauskassatoimintaa;
3) täydennyskassalla tarkoitetaan sairauskassaa, joka harjoittaa ainoastaan lakisääteisiä etuuksia täydentävää toimintaa;
4) hautaus- ja eroavustuskassalla tarkoitetaan vakuutuskassaa, joka maksaa eroavustusta tai hautausavustusta vakuutetun kuollessa tai muuta näihin rinnastettavaa avustusta.
Vakuutetulla tarkoitetaan sairauskassassa vakuutettua henkilöä, jolla on äänioikeus kassan ylintä päätösvaltaa käyttävässä kassankokouksessa. Kassan vakuutettuja ovat useimmiten jonkin työnantajan tai työnantajaryhmän palveluksessa olevat henkilöt. Saman työnantajan keskuudessa voi toimia useampiakin vakuutuskassoja esim. eri paikkakuntia tai henkilöstöryhmiä varten.
Osakkaalla tarkoitetaan jatkuvan kannatusmaksun suorittajaa. Yleensä osakas on kassan toimintapiirissä olevien henkilöiden työnantaja. Osakkaaksi ryhtyminen on vapaaehtoista ja kassa voi toimia myös ilman osakkaita.
Vakuutuskassalaki määrittelee käsitteet seuraavasti:
– vakuutetulla henkilöä, joka on oikeutettu etuuksiin vakuutuskassan sääntöjen mukaisesti,
– edunsaajalla henkilöä, jonka oikeus etuuteen riippuu toisen henkilön vakuutettuna olemisesta ja
– osakkaalla työnantajaa ja yrittäjää, joka on velvollinen maksamaan kassalle vakuutusmaksua.
Työpaikkakassassa tulee olla vähintään 300 työntekijäjäsentä. Työpaikkakassan vakuutettujen määrästä säädetään sairausvakuutuslaissa. Täydennyskassassa sekä hautaus- ja eroavustuskassassa tulee olla vähintään 100 jäsentä. Tästä säädetään vakuutuskassalaissa.
Vakuutuskassan toimintapiirillä tarkoitetaan niitä henkilöitä, jotka voivat olla vakuutettuina kassassa.
Työpaikkakassan toimintapiiriin kuuluvat saman työnantajan palveluksessa olevat työntekijät. Lisäksi kassan toimintapiiriin voivat kuulua lisäetuuksien saajina saman työnantajan palveluksesta eläkkeelle siirtyneet työntekijät. Työpaikkakassan toimintapiiri määritellään sairausvakuutuslaissa (16 luku 1 §)
Täydennyskassan toimintapiiri on määriteltävä kassan säännöissä. Toimintapiirin voi vakuutuskassalain (1 luku 5 §) mukaan muodostaa:
- työnantaja,
- työnantajat yhdessä sellaisten työnantajien kanssa, joilla on taloudellinen tai toiminnallinen yhteys,
- työnantajat yhdessä sellaisten työnantajien kanssa, joiden toimiala tai ammattiala on samankaltainen tai jotka muun vastaavan seikan vuoksi muodostavat kokonaisuuden,
- yrittäjät yhdessä sellaisten yrittäjien kanssa, joiden toimiala tai ammattiala on samankaltainen tai jotka muun vastaavan seikan vuoksi muodostavat kokonaisuuden tai
- henkilöryhmä, joka on määritelty ammatin tai ammattialaan kuulumisen taikka rekisteröidyn yhdistyksen jäsenyyden perusteella.
Rekisteröidyn yhdistyksen jäsenyyden perusteella määriteltyyn toimintapiiriin vaikuttavia muutoksia saa tehdä vain Finanssivalvonnan suostumuksella.
Täydennyskassan toimintapiirin voi muodostaa myös määrätty osa edellä kuvatusta toimintapiiristä.
Sairauskassan toimintapiirin voi muodostaa myös määrätty osa edellä tarkoitetuista henkilöistä (esimerkiksi vain toimihenkilöasemassa olevat työntekijät tai määrätyllä paikkakunnalla työskentelevät työnantajan palveluksessa olevat henkilöt). Toimintapiiriin voivat lisäksi kuulua työnantajan palveluksesta eläkkeelle siirtyneet henkilöt.
Sairauskassanvakuutettuna olevien työntekijöiden/toimihenkilöiden perheenjäsenet voivat kuulua kassan toimintapiiriin edunsaajina. Perheenjäsenet ovat tällöin oikeutettuja etuuksiin olematta kuitenkaan kassan vakuutettuja.
Vakuutuskassatoiminnan harjoittamisen toimintapiirissä tulee olla tarkoituksenmukaista.
Hautaus- ja eroavustuskassan toimintapiiri on määriteltävä kassan säännöissä samalla tavalla kuin täydennyskassan toimintapiiri (vakuutuskassalaki 1 luku 7 §)
Vapaaehtoinen tai pakollinen jäsenyys
Sairauskassan jäsenyys voi perustua vapaaehtoiseen liittymiseen.
Jäsenyys voi työsuhteen ehtona olla myös pakollista, jos työnantaja antaa tähän suostumuksensa.
Kassan säännöissä on määriteltävä, miten vakuutetut tulevat järjestelyn osapuoliksi ja eroavat järjestelystä sekä millä perusteella vakuutettu voidaan erottaa.
Vakuutuskassat harjoittavat sosiaalista henkilövakuutustoimintaa. Toiminta on vapaaehtoista ja kassoja voidaan perustaa joko toteuttamaan lakisääteistä sosiaaliturvaa tai täydentämään sitä.
Etuuksia voivat olla
- korvaukset sairauden tutkimisesta ja hoidosta
- korvaukset sairauden ennalta ehkäisystä
- hautausavustus sekä
- muut sosiaalisen henkilövakuutustoiminnan piiriin kuuluvat etuudet
Maksettavat etuudet ilmenevät jokaisen kassan omista säännöistä. Sairauskassojen maksamat lisäetuudet ja niiden taso vaihtelee. Joissakin kassoissa vakuutetulle aiheutuvat sairauskulut saatetaan korvata lähes täysimääräisinä, toisissa kassoissa vakuutetuille on jätetty jonkinasteisia omavastuuosuuksia.
Yleensä korvauksia maksetaan
- lääkärinpalkkioista
- lääkkeistä
- tutkimuksesta ja hoidosta
- sairaala- ja poliklinikkamaksuista
- terveyskeskusmaksuista
- hammashoidosta
- silmälaseista ja
- sairaudesta johtuvista matkoista.
Edellisten lisäksi hoito- ja apuvälineet sekä sidostarpeet saattavat kuulua korvauksen piiriin. Lisäetuudesta vähennetään ennen sen maksamista sairausvakuutuslain tai jonkin muun lain nojalla maksettava korvaus. Raskaudesta ja synnytyksestä johtuvat kustannukset korvataan useimmiten samalla tavalla kuin sairaudestakin johtuvat vastaavat menot. Myös hautausavustus ja eläkkeelle jäävälle maksettava eroavustus saattavat kuulua kassan etuuksiin.