1.KÄSITTEISTÖÄ
1.1 Sairauskassa
Sairauskassalla tarkoitetaan vakuutuskassalain (VKL) alaista vakuutuskassaa, joka pääasiallisesti myöntää korvausta sairauden, vian tai vamman johdosta. Sairauskassat jaetaan toimintamuotojensa perusteella työpaikkakassoihin ja täydennyskassoihin.
1.1.1 Työpaikkakassa
Työpaikkakassalla tarkoitetaan sairausvakuutuslaissa (SVL) sairauskassaa, joka on saanut Kansaneläkelaitokselta suostumuksen myöntää jäsenilleen ja mahdollisesti myös jäsenten perheenjäsenille SVL:n mukaisia etuuksia. Lisäksi työpaikkakassa voi myöntää lakisääteisiä etuuksia täydentäviä lisäetuuksia.
1.1.2 Täydennyskassa
Täydennyskassalla tarkoitetaan vakiintuneen kielenkäytön mukaan sairauskassaa, joka harjoittaa pelkästään lakisääteisiä etuuksia täydentävää lisäetuustoimintaa. Täydennyskassassa vakuutetut hakevat ja nostavat SVL:n mukaiset korvaukset Kansaneläkelaitoksen toimistosta.
1.2 Hautaus- ja eroavustuskassat
Hautaus- ja eroavustuskassat maksavat nimensä mukaisesti hautausavustusta jäsentensä kuolemantapauksen johdosta tai eroavustusta jäsenen jäädessä eläkkeelle. Hautausavustuksia voidaan maksaa myös perheenjäsenille.
Suurimmat hautaus- ja eroavustuskassat löytyvät valtion tai valtion liikelaitosten työntekijöiden ja toimihenkilöiden piiristä. Toiminta rahoitetaan kokonaisuudessaan jäseniltä perittävillä jäsenmaksuilla. Kassat rahastoivat vastaisia eroavustuksia silmälläpitäen.
1.3 Jäsenet ja osakkaat
Jäsenellä tarkoitetaan sairauskassassa vakuutettua henkilöä, jolla on äänioikeus kassan ylintä päätösvaltaa käyttävässä kassankokouksessa. Kassan jäseniä ovat useimmiten jonkin työnantajan tai työnantajaryhmän palveluksessa olevat henkilöt. Saman työnantajan keskuudessa voi toimia useampiakin vakuutuskassoja esim eri paikkakuntia tai henkilöstöryhmiä varten.
Osakkaalla tarkoitetaan jatkuvan kannatusmaksun suorittajaa. Yleensä osakas on kassan toimintapiirissä olevien henkilöiden työnantaja. Osakkaaksi ryhtyminen on vapaaehtoista ja kassa voi toimia myös ilman osakkaita.
1.4 Toimintapiiri
Sairauskassan toimintapiirillä tarkoitetaan niitä henkilöitä, jotka voivat olla vakuutettuina kassassa. VKL:n ja SVL:n nojalla työpaikkakassan ja täydennyskassan toimintapiirin voi muodostaa
- yhden työnantajan työntekijät,
- samaan konserniin kuuluvien työnantajien työntekijät, ja
- kahden tai useamman työnantajan työntekijät edellyttäen, että työnantajilla on sellainen taloudellinen tai toiminnallinen yhteys keskenään, että järjestelyä voidaan pitää tarkoituksenmukaisena.
Täydennyskassan toimintapiirin voi VKL:n nojalla muodostaa lisäksi
- työntekijät, jotka ovat sellaisten työnantajien palveluksessa, jotka toimialan saman kaltaisuuden tai muun seikan vuoksi muodostavat kokonaisuuden, jonka keskuudessa kassatoiminnan harjoittaminen on perusteltua, ja
- henkilöryhmä, joka on määritelty ammatin tai ammattialaan kuulumisen taikka rekisteröidyn yhdistyksen jäsenyyden perusteella, ja jonka keskuudessa kassatoiminnan harjoittaminen on perusteltua.
Sairauskassan toimintapiirin voi muodostaa myös määrätty osa edellä tarkoitetuista henkilöistä (esimerkiksi vain toimihenkilöasemassa olevat työntekijät tai määrätyllä paikkakunnalla työskentelevät työnantajan palveluksessa olevat henkilöt). Toimintapiiriin voivat lisäksi kuulua työnantajan palveluksesta eläkkeelle siirtyneet henkilöt.
Sairauskassan jäsenten perheenjäsenet voivat kuulua toimintapiiriin ns. sivuvakuutettuina. Perheenjäsenet ovat tällöin oikeutettuja etuuksiin olematta kuitenkaan kassan jäseniä.
1.5 Vapaaehtoinen tai pakollinen jäsenyys
Sairauskassan jäsenyys voi perustua vapaaehtoiseen liittymiseen. Jäsenyys voi VKL 15:ssä säädetyllä tavalla olla myös työsuhteen ehtona pakollista, mikäli työnantaja antaa tähän suostumuksensa.
1.6 Vähimmäisjäsenmäärä
VKL:n ja SVL:n nojalla työpaikkakassassa tulee olla 300 työntekijäjäsentä (mahdollisia eläkeläisjäseniä ja jäsenten vakuutettuja perheenjäseniä ei oteta huomioon). Täydennyskassassa tulee VKL:n nojalla olla vähintään 100 jäsentä. Yhdistys suosittaa työpaikkakassan perustamista silloin, kun jäsenmäärä on riittävä.
1.7 Etuudet
Vakuutuskassat harjoittavat sosiaalista henkilövakuutustoimintaa. Toiminta on vapaaehtoista ja kassoja voidaan perustaa joko toteuttamaan lakisääteistä sosiaaliturvaa tai täydentämään sitä.
Etuuksina voivat olla
- korvaukset sairauden johdosta
- sairauden ennalta ehkäisy
- hautausavustus sekä
- muut sosiaalisen henkilövakuutustoiminnan piiriin kuuluvat etuudet
Maksettavat etuudet ilmenevät kunkin kassan säännöistä. Sairauskassojen maksamat lisäetuudet ja niiden taso vaihtelee. Joissakin kassoissa jäsenelle aiheutuvat sairauskulut saatetaan korvata lähes täysimääräisinä, toisissa on jäsenille jätetty jonkinasteisia omavastuuosuuksia.
Yleensä korvauksia maksetaan
- lääkärinpalkkioista
- lääkkeistä
- tutkimuksesta ja hoidosta
- sairaala- ja poliklinikkamaksuista
- terveyskeskusmaksuista
- hammashoidosta
- silmälaseista ja
- sairaudesta johtuvista matkoista
Edellisten lisäksi hoitovälineet, apuneuvot ja sidostarpeet saattavat kuulua korvauksen piiriin. Lisäetuudesta vähennetään ennen sen maksamista sairausvakuutuslain tai jonkin muun lain nojalla maksettava korvaus. Raskaudesta ja synnytyksestä johtuvat kustannukset korvataan useimmiten samalla tavalla kuin sairaudestakin johtuvat vastaavat menot. Myös hautausavustus ja eläkkeelle jäävälle maksettava eroavustus saattavat kuulua kassan etuuksiin.